Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства области
от 25 апреля 2013 г. N 339-п

Приложение N 3
к регламенту межведомственного
информационного взаимодействия

Заявка
на подключение к региональной системе межведомственного электронного взаимодействия

Полное наименование органа исполнительной власти (органа местного самоуправления, государственного (муниципального) учреждения с указанием организационно-правовой формы):1)

___________________________________________________________________

Краткое наименование органа исполнительной власти (органа местного самоуправления, государственного (муниципального) учреждения с указанием организационно-правовой формы):

___________________________________________________________________

ИНН:1) ____________________________________________________________

Адрес электронной почты:1) __________________________________________

Номер контактного телефона:1) ________________________________________

Адрес местонахождения: _____________________________________________

Контактные лица: ____________________________________________________

Прошу подключить электронные сервисы согласно следующим данным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество 1)	Должность 1)	Страховой номер индивидуального лицевого счета пользователя 1)	Контактные данные пользователя (номер телефона, адрес электронной почты) 1)	Наименование услуги, в рамках которой будет направляться запрос 1)	Код административной процедуры услуги 2)	Перечень необходимых федеральных (региональных) электронных сервисов
							наименование сервиса 2)	идентификатор сервиса (SID) 2)
1.
2.

Прошу подключить государственные (муниципальные) услуги согласно следующим данным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество 1)	Должность 1)	Страховой номер индивидуального лицевого счета пользователя 1)	Контактные данные пользователя (номер телефона, адрес электронной почты) 1)	Перечень необходимых услуг
					наименование услуги 2)	код административной процедуры услуги 2)
1.
2.

Наименование должности руководителя органа исполнительной власти (органа местного самоуправления, государственного (муниципального) учреждения)

________________ (подпись) ____________________________ (инициалы, фамилия)

М.П.

1) Поля являются обязательными для заполнения.

2) Идентификаторы сервисов указаны на технологическом портале СМЭВ (http://smev56.gosuslugi.ru). Коды административных процедур указаны в специализированной информационной системе "Реестр государственных (муниципальных) услуг (функций) Оренбургской области".