Приложение N 12. Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка

Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Изменение
данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка

____________________________________________________________________ _______

(орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _______

(номер анкеты)

Дата внесения дополнений и изменений _______________________________________

(число, месяц, год)

Дата передачи анкеты на региональный учет ___________________________________

(число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения)

____________________________________________________________________ _______

(текст дополнений и изменений)

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения

____________________________________________________________________ _______

и изменения (наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения)

____________________________________________________________________ _______

(текст дополнений и изменений)

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения

____________________________________________________________________ _______

и изменения

Работник органа опеки и попечительства

___________ (подпись)

______________ (Ф.И.О.)

М.П.

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей _______________________________________________________

Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных

________________________

(число, месяц, год)