Приложение N 2. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Региональному

оператору государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

от _____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, ________________________________________________________________________

Ф.И.О.

Гражданство: ___________________ Паспорт: серия ___________________ N ________

____________________________________________________________________ _______

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Адрес (фактический) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

оформления усыновления (удочерения)

оформления опеки (попечительства)

создания приемной семьи

передачи на патронатное воспитание

Пожелания по подбору ребенка:

возраст ___________________________________________________________________

пол _______________________________________________________________________

цвет глаз __________________________________________________________________

цвет волос ________________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и

др.) ______________________________________________________________________

Субъекты муниципальных образований, в которые гражданин может выехать для

подбора ребенка: __________________________________________________________

___________________

(подпись, дата)