Приложение N 7. Анкета ребенка

Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _______

(орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _______

(номер анкеты)

Дата заполнения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ________________________________________________

Сведения о ребенке<1> ____________________________________________________

(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)

Пол _________ Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство _______________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы ___________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера _____________________________________________________

(подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

Место нахождения (жительства) <2> _________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________

Дата проведения обследования <2> __________________________________________

Нервно-психическое развитие _______________________________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

(рост, вес и др.)

Умственное развитие _______________________________________________________

Инвалидность ______________________________________________________________

(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группа здоровья: __________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________ гражданство ______________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________________________ гражданство _____________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ _______

место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

____________________________________________________________________ _______

(при наличии документального подтверждения))

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ _______

степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,

____________________________________________________________________ _______

подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка

____________________________________________________________________ _______

на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения ___________________________________

(акт о подкидывании ребенка,

____________________________________________________________________ _______

свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

____________________________________________________________________ _______

родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

____________________________________________________________________ _______

(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания

____________________________________________________________________ _______

для передачи ребенка

____________________________________________________________________ _______

на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ________________________________________

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации __________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

Работник органа опеки и попечительства

_____________ (подпись)

_____________ (Ф.И.О.)

М.П.

Примечание:

К анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей ______________________________________________________

Дата постановки на региональный учет ______________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дополнительная информация _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _______________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дополнительная информация _________________________________________________

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

(заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета _________________________________________________

Дата снятия с учета ________________________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений

о ребенке _________________________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <3>

____________________________________________________________________ _______

Мать _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________

Отец _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________

Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _________ гражданство _______

Приемная мать _____________________________ дата рождения _________________

гражданство _______________________________________________________________

Приемный отец _________________ дата рождения _____________________________

гражданство _______________________________________________________________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными

родителями) _______________________________________________________________

Новые фамилия и имя ребенка <4> ___________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

его адрес _________________________________________________________________

(полностью)

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

его адрес _________________________________________________________________

Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка

в семье усыновителя _______________________________________________________

(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской

Федерации _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дополнительная информация _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

<1> На основании свидетельства о рождении, номер ___ серия ___ дата выдачи ________.

<2> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.

<3> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

<4> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.