Приложение N 4. Заключение муниципального органа, осуществляющего переданные государственные полномочия по организации и осуществлению опеки и попечительства над несовершеннолетними, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем), патронатным воспитателем или приемным родителем

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Бланк муниципального органа, осуществляющего переданные государственные полномочия по организации и осуществлению опеки и попечительства над несовершеннолетними

Заключение
муниципального органа, осуществляющего переданные государственные полномочия по организации и осуществлению опеки и попечительства над несовершеннолетними, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем), патронатным воспитателем или приемным родителем<1>

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

____________________________________________________________________ _______

Образование и профессиональная деятельность _________________________________

____________________________________________________________________ _______

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _______

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

____________________________________________________________________ _______

Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители, патронатные воспитатели):

_________.

______________________ ______________________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

М.П.

--------------------------------

<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.