Приложение N 23. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 23
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Региональному

оператору государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

от _____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы), ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

(направление ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от _________________________ N ________________________),

с его личным делом, медицинской картой, ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

В связи с __________________________________________________________________

(указываются причины)

____________________________________________________________________ _______

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания

приемной семьи, передачи на патронатное воспитание отказываюсь(емся)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи, передачи на патронатное воспитание

______________________

(подпись, дата)