Приложение N 10. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

_____________________________

(наименование учреждения)

Акт
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

"__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

"__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании

предъявленного документа, удостоверяющего личность <1>

________________ серия ______________ N _________, выдан ______________

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.

покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность<1>; со слов матери (отца); не имеются):

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист: ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: __________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).