Приложение N 20. Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение N 20
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Бланк органа Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Министерства образования кандидатов в усыновители

Оренбургской области

Производная информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ________________________________ Пол __________________________________

Месяц, год рождения _______________________________________________________

Приметы ___________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности ___________________________________________

Этническое происхождение __________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

Умственное развитие _______________________________________________________

Сведения о родителях

Мать год рождения ________________________ гражданство _________________________ состояние здоровья __________________ (нормальное, хронич. болезни, инвалидность) принадлежность к определенной религии и культуре __________________ род занятий _________________________

Отец год рождения ______________________ гражданство _______________________ состояние здоровья ________________ (нормальное, хронич. болезни, инвалидность) принадлежность к определенной религии и культуре ________________ род занятий _______________________

Причины отсутствия родительского попечения __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Пол ________________ год рождения _________________________________________

Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения

родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

____________________________________________________________________ _______

(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

____________________________________________________________________ _______

воспитание в свою семью)

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).

Должность _______________________________

дата, подпись, Ф.И.О.

М.П.