Приложение N 1. Заявление вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Приложение
к договоруот "___" ____________ 201___ г.

Заявление
вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

В уполномоченную организацию _________________________________________

______________________________________________________________________

(указать название уполномоченной организации)

Прошу включить меня в списки вкладчиков (акционеров), имеющих право на получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.

I. О себе сообщаю следующие сведения:

1.1. Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________

1.2. Дата рождения _____________________________________________________

1.3. Место жительства __________________________________________________

______________________________________________________________________

1.4. Паспорт: серия ___________ номер ___________ выдан "___"_____________ г.

Кем выдан ____________________________________________________________

1.5. Номер текущего банковского счета вкладчика (реквизиты отделения банка), на который будет перечислена выплата

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

1.6. Фамилия, имя, отчество вкладчика (акционера), имевшего право на получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2. Порядка, вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

II. Обязательства обществ (организаций), включенных в реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

Сумма вклада __________________________ руб.

Сумма выплат ____________________ руб.

Сумма остатка _______________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

Сумма вклада ___________ руб.

Сумма выплат ___________ руб.

Сумма остатка ____________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты (вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме

______________________________________________________________________ руб.

2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией, конкурсным управляющим, судом, местной администрацией)

______________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период осуществления компенсационных выплат.

Дата принятия заявления "___"________________ 20___ г. ___________________________ должность лица, принявшего заявление

______________________ подпись заявителя ______________________ подпись лица, принявшего заявление

______________________ расшифровка подписи ______________________ расшифровка подписи

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия _______ N _______ выдан _____________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________

______________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью __________________________________________

______________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________________________________

и почтовый адрес ______________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" ____________ 20___ г.