Приложение N 1. Заявление вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Приложение
к договоруот "___" ____________ 201___ г.

Заявление
вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

В уполномоченную организацию _________________________________________

______________________________________________________________________

(указать название уполномоченной организации)

Прошу включить меня в списки вкладчиков (акционеров), имеющих право на получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.

I. О себе сообщаю следующие сведения:

1.1. Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________

1.2. Дата рождения _____________________________________________________

1.3. Место жительства __________________________________________________

______________________________________________________________________

1.4. Паспорт: серия ___________ номер ___________ выдан "___"_____________ г.

Кем выдан ____________________________________________________________

1.5. Номер текущего банковского счета вкладчика (реквизиты отделения банка), на который будет перечислена выплата

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

1.6. Фамилия, имя, отчество вкладчика (акционера), имевшего право на получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2. Порядка, вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

II. Обязательства обществ (организаций), включенных в реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

Сумма вклада __________________________ руб.

Сумма выплат ____________________ руб.

Сумма остатка _______________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

Сумма вклада ___________ руб.

Сумма выплат ___________ руб.

Сумма остатка ____________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты (вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме

______________________________________________________________________ руб.

2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией, конкурсным управляющим, судом, местной администрацией)

______________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период осуществления компенсационных выплат.

Дата принятия заявления "___"________________ 20___ г. ___________________________ должность лица, принявшего заявление

______________________ подпись заявителя ______________________ подпись лица, принявшего заявление

______________________ расшифровка подписи ______________________ расшифровка подписи

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия _______ N _______ выдан _____________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________

______________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью __________________________________________

______________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространя