Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате областной ежеквартальной надбавки детям-инвалидам в возрасте до 18 лет, воспитывающимся в неполных семьях

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного

учреждения "Центр социальной

поддержки населения" (в городском

округе, муниципальном районе)

_________________________________

Заявление
о назначении и выплате областной ежеквартальной надбавки детям-инвалидам в возрасте до 18 лет, воспитывающимся в неполных семьях

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. __________, проживающий(ая) по адресу: ___________________________

паспорт	Серия Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

Прошу назначить ____________________________________________________;

отношение к ребенку _________________________________________________,

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать)

N п\п	Фамилия Имя Отчество ребенка	Дата рождения ребенка	N, дата выдачи свидетельства о рождении
1.

Дополнительно сообщаю: ... состав семьи неполный ...

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение ______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ______________ счет _________________

Для назначения областной ежеквартальной надбавки на ребенка-инвалида до 18 лет _______________________________ представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, об изменении состава семьи, снятие инвалидности у ребенка, смерти и др.).

Я, _____________________________________________, а также члены семьи

________________________________________________,

________________________________________________,

________________________________________________ даем свое согласие

________________________________________________, а также его вышестоящим организациям обрабатывать и передавать мои персональные данные, имеющиеся в распоряжении данной организации, в целях предоставления государственных услуг, относящихся к ее компетенции, а также учета и планирования этих услуг.

Способы обработки данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.

Срок действия согласия: бессрочно, до момента окончания права на государственную услугу, до окончания учебы,

___________________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть, вписать)

Отзыв согласия на обработку моих персональных данных осуществляется в письменной форме или в электронном формате (ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ (в ред. от 27.07.2010 N 227-ФЗ)).

"___"_____________ 20___ г.
	(подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки под N _______

"___"_____________ 20___ г.			(		)
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. __________________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки N _______

"___"_____________ 20___ г.			(		)
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)
"___"_____________ 20___ г.
				(подпись заявителя)