Приложение N 1. Заявление о назначении единовременных выплат при рождении детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного

казенного учреждения "Центр

социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

_______________________________

Заявление
о назначении единовременных выплат при рождении детей

Я (Ф.И.О.) __________________________________________________________

Адрес места жительства по паспорту: индекс ____________________________

ул. ______________________, дом ________, корпус ________, кв-ра ________,

дата (период) регистрации с ____________________ по ____________________,

тел. _________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Серия, номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения

Адрес фактического места жительства: ___________________________________

____________________________________________________________________ _

(по месту пребывания)

Прошу назначить (указать вид выплаты):

1.

Единовременная материальная помощь при одновременном рождении двух и более детей (25 000 руб. на каждого)

На ребенка:

N п/п	Фамилия Имя Отчество ребенка (детей)	Дата рождения ребенка	Номер, серия, дата выдачи свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.

Сведения о другом родителе (в том числе отдельно проживающем):

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Место жительства
1.

Для назначения выплаты: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указать вид выплаты)

на ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
1.	Копии документов, удостоверяющих личность родителей
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3.	Документы о регистрации родителя и ребенка на территории Оренбургской области
	Дополнительные документы
4.	Копия свидетельства о заключении брака
5.	Копия свидетельства об установлении отцовства
6.	Справка уполномоченного органа, подтверждающая факт неполучения единовременного пособия по месту жительства второго родителя или по месту регистрации заявителя (в случае его обращения по месту фактического проживания)
7.

Выплату прошу осуществлять:

путем зачисления на лицевой счет N ___________________________________

банка N __________/______________

"___"______________ 20___ г.
	(подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале обращений граждан за назначением детских пособий под N ______________

"___"_______________ 20___ г.		(		)
	(подпись специалиста)		(фамилия, и.о. специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия _______ N _______ выдан ___________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________,

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

____________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___"__________ 20___ г.