Приложение N 3. Заявка на предоставление из областного бюджета гранта в форме субсидии на частичное возмещение затрат, связанных с оказанием услуг по проведению социально значимых мероприятий

Приложение N 3
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 13 августа 2014 г. N 331

Заявка
на предоставление из областного бюджета гранта в форме субсидии на частичное возмещение затрат, связанных с оказанием услуг по проведению социально значимых мероприятий

1. Ознакомившись с порядком предоставления грантов социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность по оказанию социальной поддержки отдельным категориям граждан (далее - Порядок),

____________________________________________________________________

(полное наименование Претендента)

(далее - Претендент) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Просим предоставить грант в форме субсидии в размере

____________________ (_________________________________________) рублей

на частичное возмещение затрат, связанных с оказанием услуг по проведению социально значимых мероприятий.

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	фактический адрес
7.	Телефон
	факс
	e-mail
	адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка
11.	География проведения социально значимых мероприятий
12.	Наименование мероприятия государственной программы "Социальная поддержка граждан Оренбургской области" на 2014 - 2020 годы
13.	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии даем согласие на осуществление министерством социального развития Оренбургской области и министерством внутреннего государственного финансового контроля Оренбургской области проверок соблюдения получателями субсидии условий, целей и порядка их предоставления, берем на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидий, определенные Порядком, соглашением о предоставлении субсидии и настоящим заявлением.

4. Настоящим заявлением подтверждаем, что:

являемся социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами;

не являемся государственным или муниципальным учреждением, профессиональным союзом, политической партией, ее региональным отделением и иным структурным подразделением;

не имеем задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды;

не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

5. Гарантируем достоверность сведений, представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах, и подтверждаем право организатора конкурса запрашивать у нас и в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные сведения.

Дата подачи: "___" ____________ 20___ г.
Руководитель организации		(		)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер		(		)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.