Приложение N 5. Форма акта осмотра, обследования земельного, лесного участка

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 8 июня 2015 г. N 3157-п настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение N 5
к административному регламентуадминистрации города Орска
по исполнению муниципальной функции
"Проведение проверок, плановых (рейдовых)
осмотров, обследований соблюдения требований
муниципальных правовых актов в сфере
земельного и лесного контроля физическими
лицами (гражданами), не являющимися
индивидуальными предпринимателями"

Форма

Акт
осмотра, обследования земельного, лесного участка

Дата составления акта осмотра:______________________________________________

Место составления акта осмотра:_____________________________________________

Начало осмотра, обследования: ____ час. ____ мин. "____" ____________ 201____ г.

Окончание осмотра, обследования: ____ час. ___ мин. "____" ___________ 201____ г.

Основание проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать N, дату приказа председателя комитета по управлению имуществом города Орска о проведении планового (рейдового) осмотра, обследования)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра, обследования специалистов, экспертов, представителей экспертных организаций с указанием должности, иных лиц:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Объект планового (рейдового) осмотра, обследования: земельный (лесной) участок, кадастровый номер участка (при наличии), местоположение участка (при наличии), сведения о правообладателе участка (при наличии)

Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового) осмотра, обследования, в том числе сведения о выявленных нарушениях обязательных требований муниципальных правовых актов в сфере земельного и лесного контроля:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложения к акту (если таковые имеются):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи должностного лица (должностных лиц), специалистов, экспертов, представителей экспертных организаций с указанием должности, иных лиц, участвовавшего (их) в проведении планового (рейдового) осмотра, обследования

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)