Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________ районе

____________________________________

(ФИО руководителя)

От __________________________________

____________________________________

Дата рождения _______________________

Паспорт серия ________ N _____________

Выдан ______________________________

____________________________________

Проживающего _______________________

____________________________________

____________________________________

Телефон _____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации

Прошу назначить ежемесячную компенсацию как гражданину:

проживавшему в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшемуся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившему накопленную эффективную дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр);

проживавшему в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшемуся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившему накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр).

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _____/______ на расчетный счет ____________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________

_______________ (подпись)

___________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

_______________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________ серия ________ N _____________ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ___________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___"_______________ 20___ г.

___________________________ (подпись заявителя)