Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации расходов по оплате услуг связи"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 17 ноября 2016 г. N 657)

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области "Центр

социальной поддержки населения"

по ___________________________________

от ___________________________________

Дата рождения ________________________

Паспорт: ______________________________

Выдан: _______________________________

Дата: _________________________________

Проживающего(ей) по адресу: ___________

______________________________________

Телефон: _____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов по оплате услуг связи"

Прошу назначить МСП "Предоставление компенсации расходов по оплате услуг связи".

Прошу перечислять выплату на _________________________________________

(наименование банка, N счета, почтовое отд.)

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___"_____________ 20___ г.

___________________ (подпись заявителя)

___________________ (расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись ___________________.

Документы принял: "___"_____________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________

_________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 17 ноября 2016 г. N 657 настоящее приложение дополнено разделом "Согласие на обработку персональных данных гражданина", вступающим в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия _______ N _____________ выдан _______

(вид документа,

удостоверяющего личность)

______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

______________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _______________________

______________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью __________________________________

______________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в _____________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

______________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________ и почтовый адрес

______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________

"___" _________ 20___ г.