Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту
государственной услуги по предоставлению
информации об объектах культурного наследия
регионального значения

В Министерство культуры и внешних

связей Оренбургской области

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество физического лица)

проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

(указать индекс, точный почтовый адрес заявителя)

тел. __________________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об объекте культурного наследия, расположенном по адресу:

______________________________________________________________

(указать точный адрес объекта)

Нужное подчеркнуть:

1) наименование объекта;

2) сведения о времени возникновения или дате создания объекта;

3) сведения о дате основных изменений (перестроек) объекта и (или) дате связанного с ним исторического события;

4) сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр;

5) номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.

6) сведения о категории историко-культурного значения объекта;

7) сведения о виде объекта;

8) описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (предмет охраны);

9) описание границ территории объекта или схему местонахождения объекта;

10) фотографическое изображение объекта.

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по указанному в заявлении адресу,

- выслать по адресу: ____________________________________________

(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

- передать электронной почтой e-mail: ______________@______________

- получу лично в руки.

___________________ (дата)

_______________________ (подпись)

(______________________) (фамилия, инициалы)