Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги (для юридического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
государственной услуги
по предоставлению информации
об объектах культурного наследия
регионального значения

На бланке юридического лица
		В Министерство культуры и внешних связей Оренбургской области
(исх. N, дата)

Заявление

Просим предоставить информацию об объекте культурного наследия, расположенного по адресу:

______________________________________________________________

(указать точный адрес объекта)

Нужное подчеркнуть:

1) наименование объекта;

2) сведения о времени возникновения или дате создания объекта;

3) сведения о дате основных изменений (перестроек) объекта и (или) дате связанного с ним исторического события;

4) сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр;

5) номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.

6) сведения о категории историко-культурного значения объекта;

7) сведения о виде объекта;

8) описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (предмет охраны);

9) описание границ территории объекта или схему местонахождения объекта;

10) фотографическое изображение объекта.

Информацию просим отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по адресу: ____________________________________________;

(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

- передать электронной почтой e-mail: ______________@______________

- вручить представителю (по доверенности) лично в руки.

___________________ (дата)

_______________________ (подпись)

(______________________) (фамилия, инициалы)