Приложение N 1. Образец заявления на получение разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения

Образец заявления
на получение разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения

Министру культуры и внешних связей

Оренбургской области

В.А. Шорикову

Заявление

Прошу выдать разрешение на проведение _____________________________

___________________________________________________________________

(указать вид работ по сохранению объекта культурного наследия)

объекта культурного наследия _______________________________ значения

___________________________________________________________________,

(указать наименование объекта)

расположенного по адресу: __________________________________________.

Основанием для проведения работ по сохранению объекта культурного наследия является

___________________________________________________________________.

(исполнение государственных целевых программ по сохранению объектов культурного наследия, условия охранного обязательства, предписания соответствующих органов охраны объектов культурного наследия и иных надзорных органов, правовые акты органов местного самоуправления, изменение технического состояния вследствие воздействия внешних факторов)

Предполагаемые виды и объемы работ и сроки их выполнения

___________________________________________________________________.

Сведения __________________________________________________________.

(о исполнителе работ, о лицах, осуществляющих авторский надзор, о проектной документации, о документе, на основании которого исполнитель будет осуществлять работы - государственный или муниципальный контракт, договор и т.д.)

Для физических лиц: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица, его паспортные данные, место жительства; почтовый адрес с индексом отделения связи, контактный телефон, факс (при наличии); адрес электронной почты (при наличии); подпись физического лица, дата составления. Для юридических лиц заявление оформляется на бланке и должно содержать: сведения об организационно-правовой форме и полное наименование юридического лица, почтовый адрес с индексом отделения связи, контактный телефон, факс (при наличии); адрес электронной почты (при наличии); дату и номер регистрации исходящего документа; подпись руководителя (в случае подачи заявления не на бланке юридического лица при отсутствии бланка - печать).