Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
государственной услуги по выдаче задания
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия регионального значения

Министру культуры

и внешних связей Оренбургской области

___________________________________

(ФИО физического лица, наименование

___________________________________

юридического лица, местожительство,

___________________________________

местонахождение, контактный телефон)

Заявление
на предоставление государственной услуги

Прошу выдать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________.

(адрес местоположения памятника)

Приложение: ______________________________________________________

(перечень документов)

Дата

Подпись