Приложение N 6. Сведения об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 16 декабря 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 декабря 2017 г. N 638

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

(с изменениями от 15 декабря 2017 г.)

Сведения
об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________

3. Реквизиты документа удостоверяющего личность ____________

__________________________________________________________

4. Домашний адрес и телефон ___________________ (фактический)

______________________________________ (по месту регистрации)

5. Категория учета заявителя ________________________________

6. Группа инвалидности _____________________________________

7. Наличие индивидуальной программы реабилитации (абилитации) с рекомендациями социальной реабилитации) _____________________________________ (Да/Нет)

8. Место работы (учебы) ____________________________________

__________________________________________________________

9. Семейное положение _____________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, проживающий с родственниками), для детей-инвалидов указать категорию семьи)

10. Состав семьи (с указанием даты рождения и сведений о месте работы (учебы)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

11. Условия проживания заявителя (квартира, дом, вид собственности, со всеми удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие коммунально-бытовых удобств {газ, водопровод, отопление и др.)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

12. Причина обращения (указываются причины, обстоятельства по которым заявитель нуждаются в получении социальных услуг)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных

о _________________________________________________________

(указать в отношении кого дается согласие: о себе или детях (если

__________________________________________________________

согласие дается в отношении детей, то указывать Ф.И.О. детей)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ____________________________ (согласен /не согласен)

____________________ (подпись)

_____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя/законного представителя)

Дата предоставления сведений ________________