Приложение N 2. Заявление об отказе от предоставления льготы

Приложение N 2
к порядку определения
размера родительской платы
за присмотр и уход за детьми
в образовательных учреждениях
муниципального образования
город Новотроицк, осуществляющих
образовательную деятельность
по реализации образовательных
программ дошкольного образования

Руководителю _________________________________

(ФИО руководителя)

_______________________________________________

(наименование Учреждения)

от _____________________________________________

(ФИО родителя, законного представителя)

Адрес фактического проживания, телефон __________

_______________________________________________

_______________________________________________

Заявление
об отказе от предоставления льготы

Я, ______________________________________________________________,

(указать Ф.И.О. родителя)

отказываюсь от предоставления льготы за присмотр и уход за моим ребенком

________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка)

N группы в детском саду _______

по причине ______________________________________________________.

(указать причину)

На сбор, передачу и обработку моих персональных данных и данных моего ребенка согласен(а)

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Дата принятия заявления к рассмотрению _______________

Дата и подпись должностного лица, принявшего заявление

(подпись)		(расшифровка подписи)