Приложение N 2. Образец письменного заявления о постановке ребенка на учет для получения места и зачисления в образовательные учреждения, реализующие образовательные программы дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 декабря 2017 г. - Постановление администрации города Оренбурга от 8 декабря 2017 г. N 4718-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 17 декабря 2014 г. N 3172-п

(с изменениями от 9 марта 2016 г.,
23 января, 8 декабря 2017 г.)

Образец письменного заявления
о постановке ребенка на учет
для получения места и зачисления
в образовательные учреждения, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования

Начальнику управления образования

администрации города Оренбурга

________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявителя: ______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Тип документа, удостоверяющего личность Заявителя:

________________________________________________

Серия ____________ N ____________________________

Кем выдан ______________________________________

Дата выдачи: ____________ Код подразделения: _____

Номер СНИЛС Заявителя: _________________________

Адрес регистрации _______________________________

________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________

________________________________________________

Контактный телефон:______________________________

E-mail:__________________________________________

Заявление

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре Автоматизированной информационной системы "Государственные (муниципальные услуги) в сфере образования Оренбургской области" для предоставления места в образовательном учреждении, реализующем образовательные программы дошкольного образования, моего ребенка

_________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: ___________________________________________

Место рождения: __________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка: ________________

________________ серии _________ номер ____________________

Кем выдан: _______________________________________________

Дата выдачи: ______________________________________________

Адрес регистрации ребенка: _________________________________

Номер СНИЛС ребенка _____________________________________

Фактический адрес проживания ребенка: ______________________

__________________________________________________________

Наименование ДОУ, планируемых к посещению

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

Планируемая дата начала посещения ребенком ДОУ (желание родителей)

__________________________________________________________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОУ:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Я уведомлен(а) о том, что несу персональную ответственность за достоверность информации указанной в данном заявлении и необходимость своевременного информирования управления образования администрации города Оренбурга в случае изменения этих данных.

Дата __________________

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи)

С целью формирования базы данных детей, посещающих и состоящих на регистрационном учете для получения места и зачисления в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования, даю свое согласие на обработку персональных данных в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение пяти лет.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата __________________

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи)

С административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования" ознакомлен(а)

Дата __________________

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

Регистрационный номер заявления	Дата предоставления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

__________________________________________________________

__________________________________________________________