Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 12 декабря 2014 г. N 612 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте министерства социального развития Оренбургской области

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 12 декабря 2014 г.)

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения" в

_____________________________________

(городской округ, муниципальный район)

_____________________________________

(адрес)

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: __________, проживающий(ая) по адресу: _______________________

_________________________________________________________________

паспорт;	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить пособие _________________________________________;

отношение к ребенку _____________________________________________,

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать)

N п\п	Фамилия Имя Отчество Ребенка	Дата рождения ребенка	N, дата выдачи свидетельства о рождении
1.

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. Способ получения пособия:

1 .Почтовое отделение _____________________________________________

2. Отделение Сбербанка ___________________________________________

(наименование организации в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий

Для назначения пособия ____________________________________________

представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Настоящее заявление составлено с целью предоставления мер социальной поддержки.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение^ том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___" ____________________ 20___ г.

____________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N _____.

"___" __________ 20___ г.

____________________ (подпись специалиста)

(____________________) (фамилия специалиста)

____________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. ________________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N ____

____________________ (дата)

____________________ (подпись специалиста)

____________________ (фамилия специалиста)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия __________ N __________ выдан __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________

_________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку __________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных даны (персональных данных моих законных представителей), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование)

кредитую организацию __________________________________________________,

почтовое отделение _____________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения

указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" __________ 20___ г.