Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ______________________________ районе

______________________________________

(ФИО руководителя)

От ___________________________________

______________________________________

Дата рождения ________________________

Паспорт серия ________ N ______________

Выдан _______________________________

______________________________________

Проживающего ________________________

______________________________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на единовременной компенсации семье, потерявшей кормильца.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ______________/______________

на расчетный счет _________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________ серия _______ N ______________ выдан _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку __________________________

_________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _____________________________________

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___"_______________ 20___ г.

________________ (подпись заявителя)