Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ______________________________ районе

______________________________________

(ФИО руководителя)

От ___________________________________

______________________________________

Дата рождения ________________________

Паспорт серия ________ N ______________

Выдан ________________________________

______________________________________

Проживающего ________________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения

Прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства и компенсацию стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ______________/______________

на расчетный счет _________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

__________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом филиала ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)