Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению компенсации за дополнительный оплачиваемый отпуск

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в _____________________________ районе

(ФИО руководителя)

От ____________________________________

______________________________________

Дата рождения _________________________

Паспорт серия ________ N _______________

Выдан ________________________________

______________________________________

Проживающего ________________________

______________________________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению компенсации за дополнительный оплачиваемый отпуск

Прошу назначить компенсацию за дополнительный оплачиваемый отпуск как участнику ликвидации аварии на ЧАЭС _______ года, инвалиду _____ группы ЧАЭС, ветерану из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г", "д", эвакуированному, в том числе добровольно выехавшему из зоны отчуждения, переселенному (переселяемому) из зоны отселения, гражданину, подвергшемуся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившему суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр).

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ______________/_______________

на расчетный счет _________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

______________ серия _______ N ______________ выдан ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" ______________ 20___ г.

___________________________ (подпись заявителя)