Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 24 ноября 2014 г. N 580 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства
Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 24 ноября 2014 г.)
Заведующему филиала
государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения"
в ____________________________________ районе
___________________________________________
(ФИО руководителя)
___________________________________________
(адрес учреждения)
___________________________________________
Заявление
о назначении областной социальной пенсии детям
Ф.И.О. представителя ребенка ________________________________________
___________________________________________________________________
Место работы, юридический адрес, должность представителя
___________________________________________________________________
Паспортные данные представителя ребенка (ребенка старше 18 лет) |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
В соответствии с Законом Оренбургской области от 04.11.2002 N 295/45-III-ОЗ "Об установлении областной социальной пенсии детям" прошу назначить областную социальную пенсию на
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ______________________________________________
Место жительства ребенка ___________________________________________
___________________________________________________________________
Государственная пенсия по линии Пенсионного фонда РФ, другого ведомства |
Назначалась / не назначалась |
Выплат социального характера (от филиала государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения") |
Назначалась / не назначалась |
Алименты |
Назначалась / не назначалась |
Другие виды выплат социального характера |
Назначалась / не назначалась |
|
Ненужное зачеркнуть |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________
В случае возникновения обстоятельств, влекущих прекращение выплат областной социальной пенсии (смерть ребенка, окончание обучения ребенка, назначение государственной пенсии, пособия, алиментов или другой социальной выплаты и т.д.), обязуюсь сообщить в 5-дневный срок.
Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья), (и персональных данных опекаемого ребенка), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.
Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
Дата ______________ |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
Расписка-уведомление заполняется специалистом
Заявление и документы гр. ______________________________________
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Согласие на обработку персональных данных гражданина
Я, _________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество)
___________________ серия ___________________ N ___________________ выдан
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________
___________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных (персональных данных моего сопровождающего) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.
Согласие дается мною с целью _______________________________________
___________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
(перечень персональных данных)
а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных (персональных данных моего сопровождающего), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.
Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:
в отделение Сбербанка ______________________________________________.
Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.
Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________________ и почтовый адрес
___________________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных __________ |
"___" _________ 20___ г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.