Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации стоимости проездных билетов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

______________________________________

Заявление
о назначении компенсации стоимости проездных билетов

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(ий) по адресу: _________________________________________

тел.: ______________________

паспорт	Серия, номер		Дата рождения заявителя
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем и когда выдан

прошу назначить компенсацию стоимости проездных билетов, приобретенных на проезд

в ______________________________________________________ 20___ г. детей:

(указать месяц(ы))

N п/п	Фамилия Имя Отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.

Выплату производить (нужное указать):

1) через кредитную организацию

____________________________________________________________________ ,

(наименование)

счет N ______________________________________________________________.

или

2) через почтовое отделение связи _____________________________________.

Обязуюсь своевременно сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации.

"___" _______________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

"___" _______________ 20___ г. N ___ регистрации

_______________________ (подпись специалиста)

Заявление и документы в количестве ___ шт. приняты

"___" _______________ 20___ г.

__________________ (подпись)

Заявление принял: _______________________________________________,

(Ф.И.О. специалиста)

N регистрации в журнале __________

"___" _______________ 20___ г.

__________________ (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

__________________ серия __________ N __________ выдан ______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ___________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _______________

"___" _______________ 20___ г.