Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление
о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) при возникновении поствакцинальных осложнений

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, нужное подчеркнуть,)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "отчество заявителя полностью, нужное подчеркнуть," имеется в виду "отчество заявителя полностью"

___________ тел.: ___________, проживающий(ая) по адресу ___________

_________________________________________________________________

паспорт	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить компенсацию в соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 N 157-ФЗ

_________________________________________________________________;

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение _____________________________________________.

2. Отделение Сбербанка ____________________________________________

(наименование организации в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

Я, _______________________________________________________________,

а также члены семьи

_________________________________________________________________,

_________________________________________________________________,

_________________________________________________________________

согласен(а) на обработку персональных данных, имеющиеся в распоряжении _____________________________, а также его вышестоящим организациям, в целях предоставления государственных услуг, относящихся к ее компетенции, а также учета и планирования этих услуг.

Способы обработки данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.

Срок действия согласия: бессрочно, до момента окончания права на государственную услугу, до окончания учебы,

_________________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть, вписать)

Отзыв согласия на обработку моих персональных данных осуществляется в письменной форме или в электронном формате (ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ).

"___"___________ 20___ г.

__________________________ (подпись заявителя)

Для назначения компенсации _____________________________ представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

"___"___________ 20___ г.

__________________________ (подпись заявителя)

__________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. __________________________ принято и зарегистрировано в журнале обращения граждан.

(дата)		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)