Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для осуществления строительства" (для целей строительства без предварительного согласования места размещения объекта)

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 14 января 2013 г. N 7-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для осуществления строительства" (для целей строительства без предварительного согласования места размещения объекта)

Начальнику ДГиЗО администрации

города Оренбурга

А.П. Трубину

от ___________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего личность,

сведения о дате выдачи указанного документа

и выдавшем его органе)

По доверенности -

___________________________________________________

___________________________________________________

(Ф.И.О. доверенного лица, номер, дата доверенности,

Ф.И.О. нотариуса, выдавшего доверенность)

___________________________________________________

___________________________________________________

(адрес фактического места жительства заявителя)

Контактный телефон _________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить земельный участок для строительства _____________________________________ с местоположением земельного участка примерной площадью _____________ кв. м.

Приложение:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

"____" ____________ 20___ г.

_____________________ (подпись)

Согласно п. 2 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе представить документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе:

- кадастровый паспорт земельного участка;

- выписку из ЕГРП на недвижимое имущество и сделок с ним (на объект недвижимости и земельный участок);

- выписку из ЕГРЮЛ.

Даю согласие на обработку своих персональных данных. Представленные мною персональные данные вносятся и хранятся в автоматизированной информационной системе "Имущество", а также на твердом носителе (исходящем документе - распоряжении департамента градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга) постоянно в соответствии с действующим законодательством.*

Подпись __________________

Дата "___ " __________ 20___г.

* В случае недееспособности заявителя согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель заявителя.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов