Приложение 1. Лист поддержки кандидата

Приложение 1
к Закону Оренбургской области
"О выборах Губернатора Оренбургской области"
от 25 июня 2012 г. N 883/250-V-ОЗ

Лист поддержки кандидата
Выборы Губернатора Оренбургской области

(наименование должности Губернатора Оренбургской области в соответствии с Уставом (Основным Законом) Оренбургской области)*(1)
"____" ________________________ 20___ года
(дата голосования)

Я, _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество),

________________________________ (дата рождения),

________________________________________________________ (статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с указанием наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием наименования должности, с указанием наименования Оренбургской области, района, города, иного населенного пункта, где осуществляет свои полномочия депутат представительного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава муниципального образования), поддерживаю выдвижение избирательным объединением ______________________________________________________________ (наименование избирательного объединения) кандидата на должность Губернатора Оренбургской области гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), _____________________________________ (дата рождения), работающего ___________________________________________________ (место работы, занимаемая должность или род занятий), проживающего _________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.