Приложение 3. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение 3
к Закону Оренбургской области
от 23 ноября 2005 г. N 2733/489-III-ОЗ

Акт
обследования жилищных условий гражданина

Муниципальное образование __________________________________________ (наименование)

"____"_______________ 20___ г.

Комиссия в составе:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность)

проверила жилищные условия гражданина ___________________________________ (фамилия, имя, отчество), проживающего в доме N ______, квартира N ______ по улице ________________________________, и установила следующее:

1. Жилое помещение, занимаемое гражданином на праве пользования (праве собственности) на основании ______________________________________ (указать основание и реквизиты правоустанавливающих документов), общей площадью ______ кв. метров, состоит из ________ комнат, расположена на _____ этаже в ______ этажном доме.

Площадь комнат: 1. ______________ кв. метров, 2. ____________ кв. метров, 3. _______ кв. метров.

Комнаты _______________________________________________ (изолированные, смежные)

Квартира ______________________________________________ (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство жилого помещения: __________________________________ (наличие водопровода, канализации, горячей воды, отопления)

3. Собственником (нанимателем) жилого помещения является ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

4. В жилом помещении проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	С какого времени зарегистрирован в данном жилом помещении

5. Дополнительные данные о семье заявителя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Заключение комиссии

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Подписи членов комиссии

_________________

_________________

_________________

Начальник жилищно-эксплуатационной организации

_________________ (фамилия, инициалы) ____________ (подпись)

М.П.

Подпись заявителя_________________