Приложение 1. Заявление о принятии на учет

Приложение 1
к Закону Оренбургской области
от 23 ноября 2005 г. N 2733/489-III-ОЗ

Главе муниципального образования

____________________________________________

____________________________________________

(наименование муниципального образования,
фамилия и инициалы главы)

от гражданина(ки)

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

паспорт ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с _________________________________________________________________________ (указать причину*)

Состав семьи _____человек:

1. Заявитель ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3._______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

4._______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

5._______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи**:

6. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

7. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

В случае, если в представленных мною сведениях и (или) документах произойдут изменения, обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в срок не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи дееспособных членов семьи:

__________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________ (подпись)

"_____" ____________________ 20 ___ г.

______________________________________ (подпись заявителя)

* Причины: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при котором совместное проживание невозможно.

** Лица, указанные в разделе "Иные члены семьи", признаются таковыми по результатам обследования жилищных условий заявителя или при представлении соответствующего решения суда.