Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования Оренбургской области от 15 ноября 2013 г. N 01-21/1496 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 ноября 2013 г.)

Директору

_____________________________________

(наименование учреждения)

_____________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от _____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

телефон _____________________________

адрес электронной почты

_____________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

______________________________________

серия и номер документа:

______________________________________

выдан:

______________________________________

дата выдачи: ___________________________

Заявление

Прошу принять _________________________________________ (указывается наименование образовательной организации, название творческого объединения) моего сына (дочь):

фамилия (ребенка) ____________________________________________________

имя, отчество ________________________________________________________

год, месяц и число рождения __________________________________________

домашний адрес _____________________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается ______________ класс _________

Сведения о родителях:

Отец: фамилия, имя, отчество _________________________________________

Место работы _______________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________

Телефон домашний ________________________ служебный _______________

Мать: фамилия, имя, отчество ________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________

Телефон домашний ________________________ служебный ______________

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного отказа в оказании услуги _____________________________________________________________ (устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

За предоставленную информацию несу ответственность. Документы согласно установленному перечню прилагаю.

*заполняется в соответствии с выбранной образовательной программой (творческим объединением) и учреждением дополнительного образования

Даю согласие (с даты подписания настоящего заявления, на весь период предоставления государственной услуги "Предоставление дополнительного образования детям учреждениями, находящимися в ведении органа исполнительной власти в сфере образования Оренбургской области" в учреждении дополнительного образования __________________________________ (название учреждения), расположенном по адресу: _______________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, контактная информация (номер домашнего телефона), сведения о лицах, зарегистрированных совместно, и сведения, подтверждающие правовые основания их отнесения к членам семьи, сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему в целях предоставления государственной услуги.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему, в министерстве образования Оренбургской области, третьим лицам, заключившим договоры о едином информационном пространстве, а именно совершение действий (операций), предусмотренных статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152- ФЗ "О персональных данных".

Передача моих персональных данных и персональных данных моего ребенка иным лицам (организациям), не заключившим договоры о едином информационном пространстве, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

________________ (дата подачи заявления)

____________ (подпись) ___________________ (Ф.И.О.)