Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального образования
от 26 марта 2013 г. N 302-п

Акт
материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки

от "____" __________20 __года

Фамилия ___________________ Имя _________________ Отчество ________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Домашний адрес, телефон

_________________________________________________________________

(фактический)

_________________________________________________________________

(по прописке)

Категория учета заявителя _________________________________________

Основания, дающие право на льготы (в том числе N пенсионного удостоверения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Группа инвалидности______________________________________________

Общий трудовой стаж ____________________________________________

Последнее место работы

_________________________________________________________________

Семейное положение (одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства, проживающий с квартирантами)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Источники и размеры дохода

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Доходы других членов семьи

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Среднедушевой доход ____________________________________________

Адрес и телефон родственников

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие трудоспособных, но не трудоустроенных членов семьи

_________________________________________________________________

Оказываемая помощь (материальная, натуральная помощь по ведению хозяйства)

_________________________________________________________________

(родственниками, соседями, учреждением соц.обслуживания)

Кто осуществляет уход

_________________________________________________________________

Условия проживания: благоустроенное жилье, отдельная квартира (отдельная квартира, коммунальная комната, жилая площадь, этаж)

_________________________________________________________________

Состояние помещения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие коммунально-бытовых удобств

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Жилье приватизированное __________________________________________

Ведомственная принадлежность жилья (муниципальное, ведомственное)

_________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства ______________________________________

Степень самообслуживания _________________________________________

Причина обращения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Какая помощь оказывалась ранее

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Заключение

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Фамилии и должности специалистов, проводивших обследование

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а) _____________________________________________