Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"

Образец

Начальнику управления
жилищно-коммунального хозяйства
администрации города

Заявление
на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Наименование организации (ФИО частного лица или ИП):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

адрес организации: ________________________________________

__________________________________________________________

юридический адрес заявителя: _______________________________

__________________________________________________________

(ИНН/КПП, телефон, почтовый индекс)

__________________________________________________________

адрес производства работ: __________________________________

__________________________________________________________

(улица, участок, эскиз на обратной стороне)

__________________________________________________________

вид работ: _________________________________________________

__________________________________________________________

площадь (м2): _________________, длина (м): _________________,

вид вскрываемого покрова: _________________________________

в том числе: а/бетонных покрытий _________________, тротуаров _________________,

проезжая часть а/дороги ____________________________________

Сведения о производителе работ

Начало _____________________ 20__г.

Окончание __________________ 20__г.

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

2. Должность _____________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________

__________________________________________________________

Обязуюсь соблюдать правила производства работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства на территории г. Орска и строго соблюдать договорные обязательства с УЖКХ администрации города.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми строительными материалами, механизмами, рабочей силой, типовыми ограждениями. Твердое покрытие проезжей части дороги, тротуары улиц, зеленые насаждения будут восстановлены до "___"______________ 20___ г.

Производитель работ _______________________________________

Руководитель организации __________________________________