Приложение N 3. Образец заявления на продление разрешения на земляные работы

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"

Образец

Начальнику управления
жилищно-коммунального хозяйства
администрации города

Заявление
на продление разрешения (ордера) на земляные работы
N _______ от __________________

1. Продление N ___ Предыдущий срок действия ордера _________

2. Адрес объекта: __________________________________________

район города: ______________________________________________

3. Подрядчик: ______________________________________________

вышестоящая организация подрядчика: _______________________

телефон: __________________________________________________

4. Наименование и объем работ: _____________________________

5. Оставшийся объем работ: _________________________________

6. Причина продления: ______________________________________

7. Наименование организации, восстанавливающей дорожное покрытие:

__________________________________________________________

8. Запрашиваемые сроки работ: ______________________________

9. Подтверждение оставшихся объемов работ и финансирования:

__________________________________________________________

Приложения:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Подпись руководителя