Приложение N 5. Акт на исполнение разрешения на земляные работы

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"

Акт
на исполнение разрешения (ордера) на земляные работы
от _________________ 20 ___ г.

Представители:

1. Юридическое (физическое) лицо ___________________________

__________________________________________________________

(ФИО, должность)

2. Представитель подрядной организации _____________________

__________________________________________________________

(ФИО, должность)

3. Представитель соответствующей комиссии __________________

__________________________________________________________

(ФИО, должность)

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением

N ___________ от ______________________ выданным __________

__________________________________________________________

(наименование организации)

на производство работ ______________________________________

__________________________________________________________

(характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по адресу: ________________________________________________

работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

асфальто-бетонное покрытие ____________________________ кв. м

(восстановлено или не нарушалось, указать)

отмостка (бортовой камень) _____________________________ кв. м

восстановление благоустройства _____________________________

восстановление озеленения _________________________________

восстановление малых архитектурных форм ___________________

восстановление технических сооружений _____________________

прочие нарушения _________________________________________

__________________________________________________________

Приложение:

1. Исполнительная съемка, согласованная с заказчиком, эксплуатационной службой и принятая КАиГ (при строительстве инженерных коммуникаций).

2. Справка, подписанная заказчиком, генподрядчиком, балансодержателем, эксплуатационной организацией, управляющей жилищным фондом компанией или иными представителями собственника, а также администрацией района города, о выполнении работ по благоустройству, асфальтированию и озеленению территории сдаваемого в эксплуатацию объекта.

Подписи присутствующих:

__________________________________________________________

__________________________________________________________