Приложение N 4. Образец заявления на закрытие разрешения (ордера) на земляные работы

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"

Образец

Начальнику управления
жилищно-коммунального хозяйства
администрации города

Заявление
на закрытие разрешения (ордера) на земляные работы
N ________ от ___________________

1. Адрес объекта:

__________________________________________________________

район города: _____________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Наименование и объем работ

__________________________________________________________

4. Наименование организации, восстанавливающей дорожное покрытие:

__________________________________________________________

Приложение:

акт на исполнение ордера на земляные работы,

акт осмотра территории после проведения земляных работ

__________________________________________________________

Подпись руководителя