Приложение N 6. Акт осмотра территории после проведения земляных работ

Приложение N 6
к административному регламенту
администрации города
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"

Акт
осмотра территории после проведения земляных работ

"___" ___________________ 20___ г.

г. Орск

Комиссия в составе:

от управления жилищно-коммунального хозяйства г. Орска

__________________________________________________________

(должность, ФИО)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

при участии _______________________________________________

(организация, должность ФИО, телефон)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

произвели осмотр состояния территории объекта до (после) проведения

земляных работ согласно разрешению N __________ от _________

по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________

В результате осмотра установлено:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Выводы: __________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Подписи присутствующих:

__________________________________________________________

__________________________________________________________