Приложение N 2. Разрешение (ордер) на право производства земляных работ, связанных с нарушением благоустройства города

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"

Управление жилищно-коммунального хозяйства
администрации г. Орска

Разрешение
(ордер) на право производства земляных работ, связанных с нарушением благоустройства города

N ______ от ____________________ 20___ г.

Производство работ разрешено с ________________________ по ____________________________

Наименование и адрес организации, производящей работы:

__________________________________________________________

почтовый индекс: __________ телефон: ________________________

Адрес работ: район _________________________________________,

улица _____________________________________________________

от _____________________________ до ________________________

N дома __________________ уточнение ________________________

Вид работ _________________________________________________

Вид вскрываемого покрытия (асфальт, грунт, ж/б плиты, щебеночное, иное)

__________________________________________________________

Объем вскрываемого покрова (асфальт, озеленение, грунт и т.д.)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(протяженность, площадь)

Фамилия, имя, отчество, должность и домашний адрес заказчика и производителя работ

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

--------------------------------------------------------------

линия отреза талона к разрешению

Талон
к разрешению на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства
N _________________ от _______________________ 20__ г.

Наименование организации:

__________________________________________________________

Адрес производства работ:

__________________________________________________________

Наименование и объем работ:

__________________________________________________________

1. Производить работы с установкой соответствующих знаков и ограждений согласно СНиП.

2. Обеспечить безопасный проход пешеходов, проезд автотранспорта.

3. Обратную засыпку произвести сухим грунтом с послойным уплотнением согласно СНиП.

4. По окончании работы выполнить качественную планировку и уборку строительного мусора.

5. Восстановление асфальтового покрытия (согласно СНиП)

в срок до _________________________________________________

Особые условия:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Разрешение выдал

Представитель УЖКХ администрации города ___________________

ФИО

Разрешение получил

Заказчик _________________________________________________

ФИО

Производитель работ ______________________________________

ФИО

Настоящее разрешение и проектную документацию иметь на месте производства работ.

--------------------------------------------------------------

линия отреза талона к разрешению

Уведомление УЖКХ об окончании работ

Технология обратной засыпки согласно СНиП выполнена ___________________ 20___ г.

Твердое покрытие восстановлено ___________________ 20___ г.

Растительный слой земли, насаждения восстановлены ___________________ 20___ г.

Малые архитектурные формы восстановлены ___________________ 20___ г.

Заказчик (руководитель предприятия, организации, учреждения)

___________________ 20___ г.

Подписи заверяются печатью, талон сдается в ПТО УЖКХ для оформления закрытия разрешения

Разрешение закрыл _______________________ 20__ г.

Специалист УЖКХ _______________________ (_______________________)