Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению
муниципальной услуги
"Прием документов, необходимых для
согласования перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения,
а также выдача соответствующих решений
о согласовании или об отказе в согласовании"

В ___________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________
муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

____________________________________________________________________ ______________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: ___________________________________

Прошу разрешить __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

______________ переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования город Орск либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ______ 20__ г. N ____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

____________________________________________________________________ ______________

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

______________________________________________ на _______________________________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на

____________________________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на

____________________________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______________________________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

___________________________________ листах (при необходимости);

6) иные документы:_______________________________________________________________ _______

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*: "

"___" _____________ 20__ г. _________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 20__ г. _________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 20__ г. _________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _____________ 20__ г. _________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

____________________	____________________	____________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 20__ г. N_________

"___" _______________ 20__ г.

__________________________

(подпись заявителя)

Расписку получил ____________________________________________________

(должность, Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)

подпись

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.