Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
Протокол N ______
областной психолого-медико-педагогической комиссии
Государственное бюджетное учреждение "Региональный центр развития образования Оренбургской области"
I. Формальные сведения:
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
2. Год и месяц рождения ребенка ____________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________________________
4. Родной язык ____________________________________________________________________
5. Учится (класс, школа) ____________________________________________________________
6. Кем направлен на комиссию ______________________________________________________
II. Анамнестические сведения
1. Наследственность. Сведения о родителях, возрасте, образовании, роде занятий, состоянии здоровья (хронические заболевания, алкоголизм). Сколько детей в семье, их развитие.
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
2. Течение беременности и родов матери. Раннее развитие. Перенесенные болезни, травмы (эпиприступы, энурез). Когда стали появляться недостатки физического или умственного развития.
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
3. Школьный период: возраст, в котором начал посещать школу, трудности в обучении, пропуски уроков, в каких классах оставался на повторный курс. Поведение и интересы ребенка.
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
III. Данные психолого-медико-педагогического обследования
Данные медицинского обследования: физическое состояние: неврологический статус, состояние чувств, психическое состояние _____________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Легко ли вступает в контакт __________________________________________________________
Запас общих представление (сведения ребенка о себе, знание адреса, состава семьи, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем мире) _______________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Особенности восприятия картин, текстов _______________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Особенности восприятия времени ____________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Восприятие пространства (различение правой и левой стороны; умение сложить фигуры, картины, разрезанные на части, и т.д.) _______________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Зрительное восприятие (знание цвета, быстрота узнавания перевернутых изображений по контурам, отдельным деталям: восприятие сюжетного изображения) _____________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Особенности внимания (длительность активного внимания, стойкость, переключаемость)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения) ___________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Особенности мышления (умение выделять главное, существенное в сюжетной картине, тексте: определения понятий при сравнении, классификации предметов)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Особенности процесса анализа, синтеза, отвлечения обобщения. Понимание смысла загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных связей __________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Целенаправленная деятельность (адекватность поведения в процессе обследования, способность улавливать эмоциональный смысл картин, текстов, беседы; работоспособность, усидчивость в работе ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Нарушение произношения ___________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Строение органов артикуляции _______________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Словарный запас ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Грамматический строй ______________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Школьные знания и навыки: __________________________________________________________
Чтение _________________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ ______________
Письмо _________________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ ______________
Звуко-буквенный анализ ____________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Списывание _______________________________________________________________________
Письмо под диктовку _______________________________________________________________
Логопедическое заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Математика: понятие о числе ________________________________________________________
Счетные операции _________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Решение задач ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Заключение (с указанием развернутого диагноза, осложняющих синдромов, при расстройствах
анализаторов указывается состояние познавательной деятельности ребенка) _______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Рекомендации (тип учреждения: возможные особенности в работе с ребенком) _____________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Разъяснения по программам даны: ___________________________________________________
С решением комиссии согласны: _____________________________________________________
Дата: _________________ 20__ года
Председатель комиссии: ______________ _____________________
Печать
Члены комиссии: | |
Психиатр _________________________ |
___________________________ |
Дефектолог _______________________ |
___________________________ |
Психолог _________________________ |
___________________________ |
Логопед __________________________ |
___________________________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.