Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов начинающим малым предприятиям на создание собственного дела в инновационной сфере

Приложение N 1
к порядку предоставления грантов
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела
в инновационной сфере

Заявка
на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов начинающим малым предприятиям на создание собственного дела в инновационной сфере

1. Предприятие _____________________________________________________________,

осуществляющее свою деятельность в сфере ___________________________________

____________________________________________________________________ _______,

(перечень видов деятельности, в отношении которых запрашивается поддержка)

производящее _______________________________________________________________

(наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых

запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

____________________________________________________________________ _______,

____________________________________________________________________ _______

(идентификационный номер налогоплательщика)

____________________________________________________________________ _______

(юридический адрес)

____________________________________________________________________ _______

(фактический адрес осуществления деятельности)

____________________________________________________________________ _______

номер телефона (______) ____________________ факс (______) ____________________

адрес электронной почты _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

просит предоставить грант в размере ____________________________________ рублей

на реализацию проекта в инновационной сфере

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование проекта)

2. Цель использования гранта

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3. Информация о руководителе проекта

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________ _______

(статус: зарегистрированный безработный, уволенный в результате сокращения,

находящийся в отпуске без сохранения заработной платы, пенсионер, студент,

выпускник учебного заведения, другое)

Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка, другое)

____________________________________________________________________ _______

N п/п	Учебное заведение, специализация	Срок обучения (дата поступления и дата окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы _________________________________________________________

(стаж работы по выбранному направлению деятельности

с указанием места работы и должности)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

Расчетный счет _____________________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Корреспондентский счет ______________________________________________________

БИК ________________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую, с условиями и порядком предоставления субсидии в форме гранта ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" _____________ 20___ г.