Приложение N 1. Заявление на предоставление компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в детские оздоровительные лагеря

Приложение N 1
к порядку предоставления родителям
(законным представителям) компенсации
расходов на оплату частичной стоимости
путевки детям в детские оздоровительные лагеря

(с изменениями от 29 мая 2015 г.)

Форма

В ________________________________

(уполномоченный орган)

от ________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

___________________________________

(паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность заявителя)

___________________________________

(адрес)

Заявление
на предоставление компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в детские оздоровительные лагеря

Прошу предусмотреть денежные средства для последующей компенсации расходов на оплату стоимости путевки

в ______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(название, тип детского оздоровительного лагеря, адрес его расположения)

приобретенной мною самостоятельно для сына (дочери) ______________

_______________________________________________________________.

(Ф.И.О., дата рождения, место регистрации, категория ребенка)

Стоимость путевки _______________________________________ рублей.

Период оздоровления ____________________________________________.

С порядком предоставления родителям (законным представителям) компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в детские оздоровительные лагеря ознакомлен(а), о сроках подачи документов, а также об основаниях отказа в предоставлении компенсации проинформирован(а).

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанного в настоящем заявлении, в целях предоставления ему услуг по отдыху и оздоровлению.

"___" ___________ 20____ г. (дата)

__________________ (подпись)