Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Оренбурга
от 12 августа 2013 г. N 2068-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для осуществления строительства" (для целей строительства с предварительным согласованием места размещения объекта)

Начальнику ДГиЗО администрации города Оренбурга

А.П. Трубину

от ____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

_____________________________________________,

______________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего
личность, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе)

______________________________________________

______________________________________________,

действующего(ей) по доверенности
______________________________________________

(Ф.И.О. доверенного лица, номер, дата
доверенности, Ф.И.О. нотариуса, выдавшего
доверенность)

______________________________________________

______________________________________________

(адрес фактического места жительства заявителя)

______________________________________________,

контактный телефон _____________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить земельный участок для строительства ___________________________________________ с кадастровым номером 56:44____________, местоположение земельного участка: ____________________________________________, площадью ____________ кв. м.,

обоснование размера испрашиваемого земельного участка _____________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается площадь застройки, планируемая этажность объекта строительства)

на основании решения о предварительном согласовании места размещения объекта, в соответствии с распоряжением ДГиЗО от "___"____________ 20___ N ____________, сроком на _________________ (при оформлении права аренды).

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

"___"____________ 20___ г.

____________ (подпись)

Согласно п. 2 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе представить документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе:

- кадастровый паспорт земельного участка;

- выписку из ЕГРП на недвижимое имущество и сделок с ним (на объект недвижимости и земельный участок);

- выписку из ЕГРЮЛ.

Даю согласие на обработку своих персональных данных. Представленные мною персональные данные вносятся и хранятся в автоматизированной информационной системе "Имущество", а также на твердом носителе (исходящем документе - распоряжении департамента градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга) постоянно в соответствии с действующим законодательством.*

Подпись ____________

Дата "___"____________ 20___ г.

* В случае недееспособности заявителя согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель заявителя.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов