Приложение N 2. Заявление о присоединении к договору на оказание услуг информационного сервиса по взаимодействию с Государственной информационной системой о государственных и муниципальных платежах

Приложение N 2
к постановлению Правительства области

от 14 октября 2013 г. N 831-п

Заявление
о присоединении к договору на оказание услуг информационного сервиса по взаимодействию с Государственной информационной системой о государственных и муниципальных платежах
от "___" _____________ 20___ г.

_____________________________________________________________________________

(наименование учреждения/организации)

в лице _______________________________________________________________________,

(наименование должности)

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ____________________________________________________

(документ, удостоверяющий полномочия)

в соответствии со статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется к договору на оказание услуг информационного сервиса по взаимодействию с Государственной информационной системой о государственных и муниципальных платежах.

Уполномоченное должностное лицо Участника:
(наименование должности)		(инициалы, фамилия)		(подпись)
МП

Наименование Участника ______________________________________________________

Реквизиты Участника:

юридический адрес ___________________________________________________________

ИНН/КПП ____________________________________________________________________

Отметка о регистрации в уполномоченном органе:

регистрационный номер ________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа:
(наименование должности)		(инициалы, фамилия)		(подпись)
МП