Приложение N 4. Запрос о предоставлении информации

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение денежных средств
опекунам (попечителям) на содержание
ребенка, единовременного пособия
при передаче ребенка на воспитание в семью"

Форма запроса об информировании
по вопросам, о предоставлении муниципальной услуги

Руководителю __________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

______________________________________,

проживающего по адресу:________________

Дом.тел. ______________________________

E-mail: ________________________________

Запрос
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Информацию прошу направить мне в электронной форме на указанный мною адрес электронной почты (E-mail).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Согласие действует в течение 1 года со дня отправления настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Регистрационный номер заявления ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего заявление)