Приложение N 1. Заявление о назначении денежного содержания

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение денежных средств
опекунам (попечителям) на содержание
ребенка, единовременного пособия
при передаче ребенка на воспитание в семью"

Главе администрации МО

город Новотроицк

Г.Д. Чижовой

__________________________

__________________________

__________________________

(ф.и.о. гражданина полностью)

проживающего по адресу:

индекс ____________________

__________________________

__________________________

__________________________

Тел:______________________

Заявление

Прошу Вас назначить денежное содержание на подопечного(ой)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________,

(Ф.И.О. ребенка, полная дата рождения)

оставшемуся(ейся) без попечения родителей:

мать:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, причина отсутствия родительского попечения)

отец:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, причина отсутствия родительского попечения)

Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет

N _________________________________________________________________________ _____

(20 - 22 знака)

и дать согласие на снятие и расходование их в интересах подопечного ребенка

Реквизиты банка:

наименование:

ИНН

КПП

расчетный счет

корреспондентский счет

БИК

С положением о порядке назначения и выплаты денежного содержания ознакомлен(а). Обязуюсь в случае возникновения обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты денежного содержания, в 10-дневный срок известить об этом в письменном виде управление образования администрации муниципального образования город Новотроицк.

Обязуюсь вести учет и предоставлять отчет о расходовании денежных средств в интересах ребенка согласно закону.

______________ Дата

_____________ Подпись