Приложение 5. Заявление о выдаче ордера на выполнение земляных или буровых работ

Приложение 5
к Правилам благоустройства
и озеленения территории
муниципального образования
город Абдулино Абдулинского района
Оренбургской Области

Главе администрации
МО г. Абдулино
Оренбургской области
_____________________________

ФИО Главы администрации

Заявление

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации (ФИО для граждан, почтовый адрес и телефон)

Прошу выдать ордер

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(город, район, улица, номер участка)

сроком на ___________________________________________________________ месяц(ев).

При этом сообщаю:

лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ (заполняется юридическим лицом) выдана

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование лицензионного центра)

"____"_____________ 20__ г. N ________________________

Производителем работ приказом N_______ от "_____"____________20___ г.

назначен

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(должность, фамилия, имя, отчество)

(должность, фамилия, И.О. руководителя строительной организации или фамилия, И.О. для граждан)		(подпись)
М.П.